allr.genskov.ru



Синдром длительного сдавления мягких тканей

Сортировать: по оценкам | по дате
25.09.17
[1]
переходы:3
Синдром длительного сдавления мягких тканей
Первые описания синдрома длительного сдавления тканей датировано еще в 1908 г.., Когда в г.. Мессина произошло землетрясение, в результате которого многие жители оказалась погребенной под обломками домов и прибрежных скал. После освобождения из-под завала в некоторых пострадавших через несколько дней возникли тяжелые общие нарушения, которые привели к смерти.
В 1909 г.. Опубликована работа Зильберштейна, в которой автор пишет о развитии нефрита у горняков, пострадавших от сжатия при авариях на подземных работах. Клермон и Хаберер (1911) отметили возникновения анурии у больных после операции на печени, а Томас (1929) предложил ввести в клиническую практику термин «печеночно-почечный синдром»
Синдром сдавления описывают под разными названиями: некроз от размозжения мышц, печеночно-почечный синдром, ишемический мышечный некроз, болезнь сжатия, травматический токсикоз, синдром длительного раздавливания, синдром длительного сдавления мягких тканей, нефроз нижнего нефрона, миоренальный синдром, острый тубулярный некроз, синдром «освобождения» и др.
Патогенез синдрома сдавления является сложным. Как известно, основные клинические проявления синдрома возникают после освобождения, когда начинается восстановление кровообращения сжатой части тела.
В части тела, расположенной дистальнее уровня сжатия, возникают резкие нарушения артериального и венозного кровообращения. В зависимости от силы сжатия в одних случаях могут превалировать нарушение артериального, в других - венозного кровообращения. Все они приводят к развитию тяжелой ишемии, которую сопровождают гипоксия и метаболический ацидоз.
Источником нервно-рефлекторных воздействий является повреждение периферических нервных стволов и тяжелые психоэмоциональные нарушения. До сих пор остается спорным вопрос, может развиться при синдроме длительного сдавления травматический шок. Однако симптомы травматического шока в раннем периоде после высвобождения наблюдаются у пострадавших довольно часто.
ru | allref.com.ua/uk/skachaty/Sindro...a_m’yakih_tkanin


25.09.17
[1]
переходы:3
Синдром длительного сдавления мягких тканей
После оказания помощи на месте происшествия и транспортировки пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение, где ему оказывают первую врачебную помощь, как правило, наступает некоторое улучшение (главным образом, субъективное), что принято называть «светлым промежутком»; однако уже с 3-4-го дня начинает формироваться клиническая картина II периода заболевания.
II период (промежуточный) характеризуется развитием острой почечной недостаточности. Для него характерны вялость, апатия, анорексия, иногда рвота. Увеличивается отек высвобожденной конечности, вплоть до образования пузырей и массивных экстравазаты. По внешнему виду изменения конечности напоминают изменения в случае анаэробной инфекции. Наряду с этим прогрессирует анемия, гемоконцентрация меняется на гемодилюцию, снижается диурез, растут ацидоз (плазма крови, моча), гиперкалиемия, увеличивается содержание остаточного азота, в основном, за счет мочевины (в тяжелых случаях - до 300-400 ммоль / л). При безуспешном лечении развивается анурия с типичной картиной уремической комы, нередко - большой некроз мышц.
В случае нечеткой клинической картины для диагностики применяют реакцию на миоглобин за счет добавления формальдегида в моче, обработанной сульфатом аммония (А. А. Пытель)
Экспериментальные и клинические наблюдения указывают, что в условиях жаркого климата ОПН протекает тяжелее, и, наоборот, при воздействии низких температур можно достичь более благоприятного течения процесса. Летальность в этом периоде достигает 25-35%.
При своевременном и полноценном лечении может наступить постепенная нормализация метаболических нарушений, восстановление функции мочевыводящих аппарата, после чего развивается III период.
III период (восстановление) - начало его обычно приходится на 3-4-й неделе болезни. К этому времени нормализуются гемодинамических показатели, восстанавливается функция почек, но местные изменения поврежденных тканей остаются выразительными: большие раны, некроз участков мягких тканей, контрактуры, остеомиелит, повреждения сухожилий, нервных стволов и тому подобное.
Естественно, что продолжительность периода восстановления напрямую зависит от оборачиваемости местных изменений и может достигать многих месяцев.
ru | allref.com.ua/uk/skachaty/Sindro...ih_tkanin?page=2


25.09.17
[1]
переходы:3
Синдром длительного сдавления мягких тканей
миоглобин. Реверсивным спектроскопия позволяет выявить в плазме и моче пострадавших. Сравнение неповрежденных и поврежденных мышц у одного пациента показало, что повреждены мышцы теряют около 75% пигмента и 65% калия.
Миоглобин в моче обнаруживается только в течение первых 30 часов после травмы. Из-за возникновения резкого ацидоза миоглобин поступает в плазму и мочу с выразительным кислотным смещением. В кислой среде миоглобин выпадает в осадок в виде кислого гематину, что приводит к закупориванию восходящего колена петли Генле и выводных канальцев почки.
Миоглобин, фильтруясь и концентрируясь в дистальных канальцах почки, вызывает не только их обструкцию, но и дегенерацию эпителия. Поэтому неправильно расценивать анурию вследствие длительного сдавления как чисто механическую. Миоглобин обладает токсическим действием и приводит к развитию миоглобинурийного нефрозах ( «нефроз нижнего нефрона», по Люке), однако для этого, кроме токсического действия пигмента, необходимо еще и развитие спазма почечных артерий.
Не следует считать, что миоглобинемия и миоглобинурия - единственный источник интоксикации при шока. Как уже отмечалось, при размозжения мягких тканей возникает очень большая потеря калия и в связи с этим - гиперкалиемия (К + достигает 7,5-11 ммоль / л) и соответствующие электрокардиографические изменения. Это дало основание говорить о «калийное» отравления при синдроме сжатия.
Как показали экспериментальные данные, мышечный сок сохраняет свою токсичность даже при сжигании, что свидетельствует о неорганической природе токсина. В случае непрерывной ишемии содержание калия в мышцах уменьшается на 62%, а прерывистой - на 20%.
Кроме нарушения баланса калия происходят резкие изменения уровня и других элементов ионограммы (нарастание уровня магния до 4,5 ммоль / экв, фосфора - на 30-40%, повышение содержания креатина)
Одним из самых ярких проявлений нарушения гемодинамики и метаболизма при синдроме длительного сдавления является развитие острой почечной недостаточности, характеризующееся быстрым снижением диуреза и азотемией (суточный прирост мочевины превышает 17-24 ммоль / л). Острая почечная недостаточность чаще всего является основной причиной смерти. Развитие ее на разных этапах заболевания имеет разный характер. В раннем периоде уменьшения
ru | allref.com.ua/uk/skachaty/Sindro...ih_tkanin?page=1


25.09.17
[1]
переходы:3
Синдром длительного сдавления мягких тканей
эффективности комплексного лечения необходимо своевременно, желательно не позднее 3-4 дней олигурии, применить гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка». Положительный результат от гемодиализа оказывается очень быстро, но не всегда остается устойчивым, в связи с чем его нужно повторять до 4-7 раз. Гемодиализ - один из самых эффективных способов борьбы с острой почечной недостаточностью, однако следует принимать во внимание, что его проведение требует сложной аппаратуры, квалифицированных специалистов, которые владеют техникой гемодиализа, и больших затрат времени (до 5-6 ч на один сеанс).
Существует возможность замены гемодиализа перитонеальным диализом, эффективность которого в 3-4 раза ниже, но простота методики позволяет осуществить его в любом лечебном учреждении. Перитонеальный диализ можно с успехом сочетать с желудочно-кишечным лаважем.
После эффективного гемодиализа олигоанурия, как правило, меняется на полиурию, но концентрационная способность почек еще длительное время может оставаться нарушенной. В этой фазе суточное количество мочи может достигать 2-4 л за ее низкого удельного веса и сохранения азотемии.
При синдроме длительного сдавления могут возникнуть показания для ампутации конечности, которые определяются характером повреждения и функциональным прогнозом. Ампутацию следует осуществлять в раннем периоде заболевания, поскольку в случае полного развития почечной недостаточности эта операция может оказаться неэффективной.
Если пострадавший справился с тяжелыми осложнениями
ru | allref.com.ua/uk/skachaty/Sindro...ih_tkanin?page=5


25.09.17
[1]
переходы:0
Синдром длительного сдавления мягких тканей
style = "font-size: 2. Умеренная - при сжатии всей конечности в течение 6 ч. Функции почек нарушены умеренно, выразительных расстройств гемодинамики нет.
3. Тяжелая - сжатия всей конечности (чаще нижней) в течение более 7-8 ч. Отчетливые симптомы острой почечной недостаточности. Летальность - 25-30%.
При вскрытии умерших оказываются тяжелые изменения почечной паренхимы - дистрофические нарушения и некроз эпителия дистальных отделов нефрона (миоглобинурийного нефроз). Вместе с тем глубокие изменения обнаруживаются и печени: жировое перерождение, мутное набухание и отек с множественными кровоизлияниями. В некоторых случаях отмечаются и кровоизлияния в кишечник.
Лечение синдрома длительного сдавления является очень сложным. Это касается в первую очередь организации помощи пострадавшим, что в условиях массового поражения приобретает особое значение. Кроме того, на первых этапах оказания помощи должны предусматриваться не только лечебные мероприятия, дающие непосредственный эффект, но и средства, направленные на предотвращение опасного для жизни осложнения, которые развиваются позже
Терапия должна быть комплексной, но четко дифференцированной, в зависимости от этапа оказания помощи и развития патологического процесса.
Первая медицинская помощь. Первая помощь оказывается на месте происшествия одновременно с высвобождением от сжатия - основным мероприятием для спасения жизни пострадавшего. Именно «высвобождение» является основным «пусковым» механизмом, с которого начинается развитие патологического процесса в организме. Поэтому одной из первоочередных мер является наложение жгута выше места сдавления. Иногда удается наложить жгут на потерпевшую конечность еще до высвобождения. Указанный прием неоднократно применялся при оказании помощи во время обвалов. Далее сжатая концовка должна быть туго забинтована для предотвращения быстрого развития отека и плазмопотери и подвержена охлаждению (лед, снег, холодная вода). Раннее применение охлаждения является очень важным, поскольку холод имеет противоболевое действие, снижает чувствительность органов и тканей к гипоксии, предотвращает развитие смертельной гиперкалиемии, тормозит активность ферментов, следовательно, развитие протеолитических процессов и бактериальной флоры.
ru | allref.com.ua/uk/skachaty/Sindro...ih_tkanin?page=3


25.09.17
[1]
переходы:0
Синдром длительного сдавления мягких тканей
действие которой направлено на улучшение почечного кровотока, снятие спазма сосудов нижних конечностей и имеет профилактический характер. Несмотря на то, что во время длительного сдавления мягких тканей очень часто нарушается целостность кожных покровов, вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин, как и при ранениях.
Квалифицированная хирургическая помощь. Пострадавшие и раненые, подвергшихся длительного сдавления мягких тканей, задерживаются на этапе квалифицированной помощи только при сочетанных повреждениях, требующих хирургической помощи по жизненным показаниям или при крайне тяжелых (молниеносных) формах поражения. В других случаях следует организовать как можно быстрее транспортировки их в лечебные заведения, где им будет оказана специализированная помощь.
На этапе квалифицированной помощи продолжают лечебные мероприятия. Для профилактики и борьбы с ацидозом вводят бикарбонат натрия (200-400 мл 3-5% раствора) или специальные буферные растворы (ТНАМ, трисбуфера). Внутрь назначают большие дозы цитрата натрия (15-25 г в день), который обладает способностью залужуваты мочу и тем самым вызывает растворение солевых и миоглобинурийного конгломератов. Положительный результат дает желудочно-кишечный лаваж щелочными растворами (употребление большого количества пищевой соды и минеральных щелочных вод, высокие содовые клизмы). Лечение и профилактику ацидоза желательно проводить под соответствующим лабораторным контролем (РН крови, уровень остаточного азота и мочевины, содержание калия в плазме и т.д.). Если невозможно провести эти исследования, можно ограничиться определением суточного диуреза, реакции мочи, ее удельного веса и качественного состава
При развитии признаков гемоконцентрация (высокий гематокрит, повышенное содержание гемоглобина и количества эритроцитов) вводят парентерально кристаллоидные и низкомолекулярные плазмозаменители. При отеке высвобожденной конечности осуществляют широкое вскрытие мягких тканей с фасциотомия, а при наличии явного некроза - вырезание нежизнеспособных участков мышечной ткани. Если имеющиеся начальные признаки почечной недостаточности (олигурия, патологические примеси в моче, клинические проявления интоксикации), можно рекомендовать диуретики (маннитол, мочевина, лазикс). При отсутствии эффекта от применения осмодиуретиков следует ограничить введение жидкости, а от осмодиуретическим препаратов вообще отказаться, чтобы избежать «водного отравления». В таких случаях используют все возможности для скорейшей эвакуации пострадавшего к такому лечебного учреждения, где можно осуществить гемодиализ или хотя бы перитонеальный диализ.
Специализированная хирургическая помощь. При длительном осложненном почечными нарушениями сжатии мягких тканей пострадавших направляют в специализированные нефрологических отделений, где применяют лечебные мероприятия, начатые на предыдущих этапах: повторные новокаиновые блокады, антибиотики, осмодиуретиков, переливание плазмы и белковых плазмозаменителей, коррекция ацидоза и гиперкалиемии.
ru | allref.com.ua/uk/skachaty/Sindro...ih_tkanin?page=4